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miércoles, 5 de junio de 2013

La Enfermería frente al Dolor Crónico


Tras una temporada larga sin publicaciones me he propuesto retomar la actividad y no encontrado nada mejor que hablar sobre el  Dolor Crónico y la Enfermería

Según el estudio ITACA el DC es el mayor motivo de consulta en Atención Primaria  y más de un 30% de la población española sufre dolor.
Con estos datos sería lógico que los profesionales sanitarios estuviéramos formados y resolviéramos de forma eficaz y eficiente esta situación.
Pues bien según la encuesta europea del dolor  y los estudios realizados por la SED 1 el dolor se trata de manera insuficiente según la evidencia  disponible actualmente.




Por ello vamos a intentar dar respuesta a dos preguntas ¿Qué hace una enfermera frente al Dolor Crónico ? ¿Podemos hacer algo más en las consultas de Atención Primaria ?


  • Haciendo una pequeña revisión bibliográfica 2 poco encontramos sobre la intervención enfermera en el DC y si lo encontramos hace referencia a la administración de fármacos , control de RAM y realización de técnicas en unidades del dolor.
Si admitimos la teoría del paradigma de la complejidad de dolor como posible, veremos que los profesionales de enfermería pueden sumar sus conocimientos y competencias para  convertirse en más que un mero administrador de fármacos o técnico .
  • Los profesionales de enfermería debemos, empezar a considerar el dolor como algo sobre lo que trabajar y mucho.

¿Cuántos de nuestros pacientes ven alteradas sus AVD por culpa del dolor? ¿Cómo influye el dolor en su relaciones sociales?¿Y en el sueño o en su trabajo ? 

  1. Debemos incorporarlo de forma rutinaria a la entrevista y siempre valorar si existe dolor y como influye en su día a día . Para ello usar siempre escalas objetivas que permitan comparaciones a lo largo de la intervención. : EVA , Barthell, Lawton-Brody,etc... Importante tenemos que tener claro que el dolor es subjetivo y nunca se puede comparar entre personas aunque nos encontremos con el mismo proceso
  2. Las enfermeras debemos sentarnos y escuchar la subjetividad del dolor , trabajar el afrontamiento del dolor tratando de :
    • Identificar cuando se inicia y si se relaciona con algún acontecimiento biográfico importante 
    • Qué importancia le da el paciente
    • Cómo influye en su vida física y social
    • Cómo piensa que le ven los demás
  3. Explorar técnicas complementarias para disminuir el dolor : Relajación , Mindfulness.. sobre alguna de ellas no existe una evidencia científica clara pero lo que si parece claro es que contribuye a eliminar la barrera social de incompresión y aislamiento que sufren los pacientes con DC
Si quieres saber más sobre el dolor crónico te recomiendo  :
  • http://www.changepain.org/grt-change-pain-portal/GRT-CHANGE-PAIN-PORTAL_es_Home/INICIO/Que_es_CHANGE_PAIN/151700680.jsp
  • Libro:  Explain Pain  Ed Noigroup
  • Franco Grande A. El dolor en la historia. Rev. Soc. Esp. Dolor. 1999; 6:261-262.
    Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 176-186, 2010
  • Gómez Palomar MJ, moderador. Actitud de la enfermera ante el dolor. Boletín informativo de la Asoc Esp Enf Cardiol. 1999; 16:11-12.
  • D´Alvia R. El dolor: un enfoque interdisciplinario. Buenos Aires: Paidós; 2001.
  • Cano JM, Juan S de. Valoración del dolor: quinta constante vital. Rev Soc Esp Dolor. 2006; 6:428-430.
  • The American Pain Society: Pain: current understanding of assessment, management and treatments. Available at www.ampain-soc.org/ce/npc, accessed on September 6, 2004.
  • Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A, García-Saura PL, Serrano-Álvarez C, Prieto J. Pain assessment (I). Rev Soc Esp Dolor. 2002; 9:94-108.
  •  Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A, García-Saura PL, Serrano-Álvarez C,Prieto J. Pain assessment (II). Rev Soc Esp Dolor. 2002; 9:109-121.
Bibliografía :
1. Chronic pain management and limitation in the activities of the daily life
C. González-Rendón1, M. Guadalupe Moreno-Monsiváis
El laberinto del dolor y la necesidad de impulsar la investigación básica Navarro Vargas, José Ricardo; Caminos Pinzón, Jorge Eduardo Publicado en Rev Colomb Anestesiol.2013; 41 :1-3 - vol.41 núm 01
2.Eficacia del tratamiento multidisciplinario del dolor crónico incapacitante del aparato locomotor Collado Cruz, Antonio; Torres i Mata, Xavier; Arias i Gassol, Anna; Cerdà Gabaroi, Dacia; Vilarrasa, Raquel; Valdés Miyar, Manuel; Muñoz-Gómez, José Publicado en Med Clin (Barc). 2001;117:401-5. - vol.117 núm 11
Tratamiento del dolor en los estudios de enfermería R. M. Sánchez-Sánchez1, J. V. Pernía2 y J. Calatrava3.
Revista de la Sociedad Española del Dolor versión impresa ISSN 1134-8046 Rev. Soc. Esp. Dolor v.15 n.2 Narón (La Coruña) mar. 2008 Los profesionales sanitarios ante el dolor: estudio transversal sobre la información, la evaluación y el tratamiento.








lunes, 23 de abril de 2012

¿SABEMOS PRESCRIBIR EJERCICIO FÍSICO?

¿SABEMOS PRESCRIBIR EJERCICIO FÍSICO?



Fue ya en 1995, cuando los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el
ACSM Americanos emitieron conjuntamente una recomendación de salud pública
que marco un antes y un después:
“Todos los adultos deberían realizar 30 minutos o más de actividad
física de intensidad moderada en la mayoría o preferentemente todos
los días de la semana"
Han pasado años y diversos estudios han demostrado la evidencia de la actividad física a la salud como prescribir ejercicio (tipo, intensidad y cantidad) mejoran la calidad de vida.
Antes de continuar hablando de EF debemos diferenciar y aclarar algunos conceptos:

  • Condición Física relacionada con la Salud: Esta definida por la resistencia cardiorespiratoria, la fuerza, la  flexibilidad y la resistencia muscular 
  • Condición Física relacionada con el Rendimiento: Además de los factores relacionados con la salud incorpora velocidad, equilibrio , potencia , coordinación.
  • Actividad Física: Movimiento corporal producido por la musculatura esquelética que genera un gasto energético , puede categorizarse como: Ocupacional, Práctica de deporte, Tareas caseras y Otros
  • Ejercicio Físico: Es un subgrupo de la Actividad Física pero debe ser planificada, estructurada y repetitiva y tiene como objetivo incrementar o mantener la forma física del individuo
  • Deporte: Es la realización de un ejercicio físico sometido a unas reglas encaminado a la competición.
¿Qué es prescribir Ejercicio Físico?

 Es la recomendación de una actividad física sistemática e individualiza teniendo presente las necesidades y preferencias del usuario dirigido a conseguir los mayores beneficios para su salud con el menor  riesgo.

La ACMS establece el nivel óptimo de actividad física en 2000 Kcal semanales para personas sanas.
Sin embargo también establece un gasto calórico mínimo  de 800-900 Kcal para conseguir pérdida de la masa corporal es decir :

  • Sesiones de 300 kcal X 3 días semana 
  • Sesiones de 200 kcal X 4 días semana
Factores imprescindibles para una correcta prescripción de EF


  1. Tipo de ejercicio recomendado
  2. Intensidad
  3. Duración
  4. Frecuencia
Tipos de Ejercicio

Desde la consulta debemos recomendar ejercicios que impliquen la movilización de grandes grupos musculares y durante tiempo prolongado.
Podemos clasificar las actividades según el gasto energético que generan:


ACTIVIDADES DE BAJO GASTO ENERGÉTICO
ACIIVIDADES DE ELEVADO GASTO CALÓRICO
ACTIVIDADES DE GASTO CALÓRICO VARIABLE
CAMINAR
NATACIÓN
TENIS
CORRER A RITMO LENTO
ESQUÍ DE FONDO
FÚTBOL
CICLISMO (PRINCIPALMENTE EN BICICLETA ESTÁTICA)
CORRER A UN RÍTMO RÁPIDO
BALONCESTO


Lógicamente debemos recomendar  las actividades del primer y segundo grupo.

En 1990 Pollock y Wilmore en 1990 clasificaron las actividades aeróbicas comunes según el impacto que generan en las articulaciones  en:

Bajo Impacto: Recomendadas para principiantes, personas con exceso de peso , antecedentes de lesiones o enfermedades osteoarticulares o musculo-esqueléticas. CAMINAR, ESQUÍ DE FONDO, NATACIÓN, BICICLETA ESTÁTICA.
Alto Impacto : CORRER, ACTIVIDADES DE  SALTO, BALONCESTO, VOLEIBOL;BALONMANO,ESQUÍ ALPINO.

Intensidad


Esfuerzo que implica la realización de una actividad física. Es la variable más importante ya que sobre ella pivotaran los demás aspectos del EF también es  la más difícil de determinar.
La intensidad es inversamente proporcional a la duración del esfuerzo y se evidencias resultados similares en sesiones cortas y de  intensidad elevada y sesiones de larga duración y baja intensidad siempre que el gasto calórico final sea el mismo.
Para la gran mayoría de usuarios debemos recomendar EF de intensidad moderada y larga duración ya que una gran proporción de nuestra población tiene algún factor cardiovascular

¿Cómo controlar la intensidad?


Los dos principales indicadores para monitorizar la intensidad del ejercicio físico son la Frecuencia Cardíaca (FC) y el consumo de oxígeno (VO2),
Swain et al 2002 demostro una correlación 1:1 entre el VO2 y la FC siempre que hablemos  de intensidades superiores al 40% del VO2. Estudios recientes han demostrado una mejor correlación entre la Frecuencia Cardiaca de Reserva (FCR= FCmáx -FCreposo) y VO2 de Reserva

La FC no garantiza un gasto calórico constante sino que depende de las condiciones ambientales y del nivel de entrenamiento, ya que según aumenta el nivel disminuye el esfuerzo necesario para realizar un EF. Por lo tanto deberemos ir aumentado la intensidad de trabajo pasadas 4-5 semana del inicio del EF.
Karvonen en 1957 definió la siguiente fórmula para  determinar la FC de entrenamiento según el % de intensidad.

FC esperada = [(FCmáx - FC reposo) x %de trabajo]+ FC reposo


Equivalente Calórico METs
Es la energía consumida en reposo durante un minuto y equivale a 3.5 mlxKgxMinuto .
La prescripción de ejercicio físico basado en METs es lo razonable en personas sanas sin embargo presenta limitaciones en personas con enfermedades cardiovasculares.
Las actividades que generan un gasto energético menor a 3,5 METs se consideran de baja intensidad
aquellas con un gasto entre 4 y 8 METs serán de intensidad moderada, si el gasto esta entre 8 y 12 METs hablaremos de intensidad media y por encima de 12 METs de actividades de elevada intensidad.
























Entrenamiento / Intensidad


Habitualmente se establecen 5 zonas de entrenamiento:

ZONA ENTRENAMIENTO Fcmáx CALORIAS GASTADAS FUENTE ENERGÍA QUEMADA INDICACIONES
1. Zona de actividad Moderada 50-60% 4 Kcal/min Calorias lipídicas Aumenta resistencia mejora velocidad a baja intensidad.Iniciación  o Rehabilitación
2. Zona control de peso o Umbral aeróbico 60-70% 7 Kcla/min Grasas Tiempo estimado en esta zona 30-60 minutos 
3. Zona Aeróbica 70-80 % 10 Kcal/min Carbohidratos  Fortalace el aparato Cardiorespiratorio
4. Zona Umbral anaeróbico 80-90% 13 kcal/min Ácido láctico Dolor por acumulación de lactato y falta de Oxígeno
5. Zona máx intensidad 86-100% 17 kcal /min Ácido láctico Entrenamiento anaeróbico Reservada para individuos muy entrenados


Según las recomendaciones de ACSM y AHA (2007) las zonas de entrenamiento que debemos usar con personas sanas son las zonas 1.2.3.


Duración
La duración recomendada es entre10-60 min aunque existe evidencia de mejoras con sólo 5 minutos de actividad a una elevada actividad.
Las últimas recomendaciones plantean como objetivo mínimo 30 minutos de intensidad moderada.

 Frecuencia
La frecuencia dependerá de la intensidad y duración de las sesiones pero se recomienda de forma general entre 3-5 días por semana.
En paciente obesos con poco entrenamiento en mejor planificar varias sesiones diarias de 10 minutos y poco a poco alcanzar los 30 minutos .
Las últimas evidencias expones que entrenar menos de 2 días por semana  no produce un incremento significativo del VO2 máximo y que entrenar más de 5 días por semana sólo incrementa el riesgo de lesión sin aportar mejora al VO2 máximo.

jueves, 15 de marzo de 2012

Mini guía abordaje obesidad desde AP

¿Quién es obeso? ¿Qué podemos hacer desde la consulta de AP? Pequeña guía de intervención para primaria.


En un Enfermero en Atención Primaria hemos elaborado una mini guía de abordaje de la obesidad en AP.
Este proyecto es una recopilación de las evidencias y guías que hemos encontrado y releído.
Damos unas breves pinceladas a aspectos claves como los diferentes indicadores, abordajes, intervenciones.
Si quieres saber más : 
Mini guía :Obesidad en Atención Primaria

sábado, 11 de febrero de 2012

Tratamiento Úlceras Venosas

Tratamiento Úlceras Venosas 






Las úlceras venosas son unos de los principales problemas con los que un enfermer@ se encuentra en su consulta. Por ello en " Un enfermero en Atención Primaria" haremos una revisión sobre el tratamiento recomendado según la evidencia científica disponible.
Lo más importante cuando no encontramos frente a una úlcera venosa es tener claro cual es su ETIOPATOGENIA

Las úlceras venosas se pueden originar por dos procesos:
   - Varices primarias que originan las úlceras varicosas. ( http://www.tratamientovarices.org)
   - Trombosis venosa profunda que dará lugar a úlceras post flebíticas o postrombóticas.

TRATAMIENTO
Ya que los estudios demuestran que el 70 % de las úlceras vasculares son recurrentes

lunes, 2 de enero de 2012

Estrategias de Prevención Cardiovascular

Estrategias de Prevención Cardiovascular.

En primer lugar Feliz Año!!!!
Aprovecho para dar las gracias a todos aquellos "inquietos" que han decidido dedicar algo de tiempo de su vida a leer lo que publico en este blog .
Sin más y como miembro del la Red de Cuidados Cardiovasculares de Atención Primaria  (RECCAP)  no podía dilatar más en el tiempo una entrada en referencia a la Prevención Cardiovascular.
  • ¿Porqué hablar de Estrategias de Prevención Cardiovascular ? 
    • Figura 1
    • Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbi-mortalidad de España y de todos los países occidentalizados como podemos en la figura 1.
  • Tasa de mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria, ajustada por edad, en mujeres  entre 0 y 64 años en el último año disponible





European Cardiovascular Disease Statistics, 2008
  • Tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular, ajustada por edad, en hombres entre 0 y 64 años en el último año disponible.


  • Tasa de Morbilidad Hospitalaria en España. Informe SEA 2007









Con los datos expuestos parece mas que razonable pensar que debemos dedicar nuestros esfuerzos a prevenir las Enfermedades Cardiovasculares . Hoy en día disponemos de buenas guías que nos ayudaran a profundizar en el tema:
La idea de esta entrada es simplemente es sensibilizar sobre la importancia de la prevención cardiovascular y dar una pincelada sobre que cosas podemos hacer como profesionales desde nuestra consulta. 
Vayamos aclarando cosillas: 
  • Objetivos específicos para la prevención cardiovascular:
      1. Ayudar a mantener el RCV bajo o reducirlo si es lato
      2. Conseguir el perfil de una persona sana, esto implica:
      3. No fumar
      • Estrategia de las cinco “A”:
        • Averiguar de forma sistemática qué pacientes son fumadores.
        • Analizar el grado de adicción y su disposición a dejar de fumar.
        • Aconsejar con firmeza a todos los fumadores que abandonen el hábito.
        • Ayudar a establecer una estrategia para dejar de fumar, incluyendo el consejo conductual, la terapia de sustitución con nicotina o el tratamiento farmacológico.
        • Acordar un calendario de visitas de control y seguimiento
      • Alimentación Saludable
        • Dieta con un gran número de productos frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.).
        • Escasez de productos con un alto contenido de azúcares refinados y carne.
        • El aceite de oliva como fuente principal de grasa.
        • El queso, yogurt, pollo y pescado en cantidades moderadas, como fuente esencial de proteínas.
      • Actividad física de al menos 30 min/día
        • Fomentar la actividad física en todos los grupos de edad:
        • Establecer rutinas específicas (uso de escaleras) en la vida diaria.
        • Cualquier incremento de la actividad física proporciona beneficios para la salud.
      • IMC < 25 y evitar obesidad abdominal
        • En el caso de pacientes con ECV y de personas con un alto riesgo, es crucial evitar el sobrepeso o reducirlo.
        • Pérdidas ponderales ligeras pueden ser clínicamente relevantes si se mantienen en el tiempo.
        • Conseguir la reducción de peso:
          • Personas obesas (IMC ≥ 30 kg/m2) o con sobrepeso.
          • Nivel 1. Si hay un aumento de grasa abdominal:
          • perímetro de cintura (PC) ≥ 102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres.
              •  Nivel 2. En el caso de sujetos con PC entre 94 y 100 cm (varones) u 80-88 cm (mujeres), debe aconsejarse no aumentar peso .
          1. Presión Arterial < 140/90 mmHg 
          2. Colesterol Total < 200 mg/dl
          3. Colesterol LDL < 130 mg/dl
          4. Glucosa < 110 mg/dl 

martes, 29 de noviembre de 2011

Indignados

INDIGNADOS 


En esta entrada me voy a separar de línea regular del blog hoy no hay información  es sólo opinión
Esta semana hemos conocido la sentencia de sentencia del tribunal superior de justicia de Madrid ante la demanda presentada contra el decreto de estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de la Comunidad de Madrid.
Concretamente contra la posibilidad de que un profesional sanitario no facultativo pueda ser Director de un Centro de Salud. 
El objetivo de esta demanda literalmente es:  "evitar que profesionales sanitarios sin la titulación, competencia y conocimientos necesarios puedan organizar, dirigir e incluso incentivar y llegar a evaluar la actuación de otros profesionales sanitarios" . 
En resumidas cuentas lo que se pretende con esta demanda es negar a profesionales de enfermería la posibilidad de dirigir un centro de salud, y eso me indigna.




Me inidigno porque me parece un ataque frontal contra la enfermería en toda regla y sin fundamento. Si quieren que hablemos de competencias hablemos de verdad:




Ni una sola de sus asignaturas habla de gestión, ni de GRD, ni  de indicadores, ni gestión por procesos, ni de liderazgo , ni de comunicación ..... todas ellas competencias o conocimientos que se pueden o deben exigir a un Director de centro.

  • Si de verdad a los demandantes les preocupara la capacitación del Director de Centro lo que reclamarían sería una definición de las competencias precisas y del nivel de cumplimiento necesario  para optar al puesto. Eso sí ,aseguraría que el profesional que ocupa este cargo esta capacitado para ello y no poseer una titulación universitaria que te reconoce competencias exclusivamente clínicas.
Y me indigno aún más de pensar que lo que realmente esta detrás de todo esto es el miedo a perder una posición de superioridad y de control. 
Miedo a que la situación establecida se tambaleé y la organización se dé cuenta de que entre sus profesionales tiene un colectivo que es más eficiente a la hora de gestionar recursos.Lo que  preocupa es que una enfermera pueda liderar equipos y obtener unos resultados iguales o mejores que un licenciado en medicina.


Espero que la enfermería por fin dejemos de ser un grupo de profesionales desunido y nos centremos en un objetivo común , todos debemos remar en la misma dirección Sociedad Científicas, Colegios Profesionales , Sindicatos , etc... además debemos exigir a la Consejería de Sanidad que se posicione y recurra esta demanda de no ser así quedará de manifiesto la confianza que tiene es sus profesionales de Enfermería.



lunes, 14 de noviembre de 2011

Autoanálisis Vs Autocontrol 


Vivimos en una época en la que el desarrollo tecnológico ha transformado la perspectiva de muchísimas enfermedades y ha convertido técnicas que antes se ceñían al ámbito sanitario en cotidianas. Un ejemplo claro es el que hoy abordamos en Un Enfermero En Atención Primaria.


Aprovechando que hoy celebramos el día internacional de la diabetes discutamos las indicaciones y diferencias del autoanálisis/autocontrol de la glucemia capilar en pacientes diabéticos.


En primer lugar se denomina autoanálisis a la medida que realiza el paciente diabético  de su glucemia capilar, anotando el resultado. Si el paciente realiza una valoración del resultado obtenido y toma decisiones acerca de su dieta, ejercicio, ajuste de dosis de insulina o antidiabéticos orales para alcanzar objetivos pactados con su profesional sanitario  hablremos de Autocontrol.
Por lo tanto no todos los autoanálisis implican autocontrol. 
El objetivo principal del autcontrol es promover la responsabilidad y autonomía del paciente.


¿Cuándo esta indicado un autocontrol?



  1. Detección de hiper o hipoglucemias 
  2. Nivel de consecución de objetivos 
  3. Ajuste tto por parte del propio paciente
¿Cuál es la eficacia ?

No existe evidencia científica al menos de nivel I  que indiquen  un beneficio mayor en el control de la DM o menor número de complicaciones del autoanálisis frente al control periódico mediante determinaciones de HbA1c. 
Si que parece evidente que el autocontrol es una herramienta importantísima si hablamos de educación  y autonomía del paciente diabético

Por lo tanto  suministrar aparatos de medición a los pacientes sin integrarlo dentro de un programa educativo no aportaría ninguna ventaja y si incrementaría los gastos.